Pour quel projet/dans quel contexte souhaitez-vous avoir recours à nos services ? *

• Montage de dossier (de financement, de partenariat, offre commerciale)
• Recherche de financement
• Recherche de partenaires
• Aide au Business Plan
• Autre, préciser :

Autre, préciser :

Votre projet peut-il être qualifié de « projet innovant » ? *

• Oui
• Non
• Je ne sais pas

Avez-vous déjà un business Plan ? *

• Oui
• Non

1. Informations sur le demandeur/ porteur de projet

L’entreprise est-elle créée : *

• Oui
• Non

Si oui, date de création de l’entreprise :

Dénomination sociale de l’entreprise :

N° Siren (si entreprise créée) :

Adresse complète :

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Province of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountry

Nom :

Prénom

Le demandeur est-il le représentant légal de l’entreprise ?

• Oui
• Non

Email *

Téléphone portable : *

Site internet :

Avez-vous une équipe projet ? *

• Oui
• Non

Si oui, quelle est la composition de l’équipe ?

2. Présentation du projet

Quel est l’objet du projet concerné ? *

Secteurs d’activité :

• Numérique
• Industries Traditionnelles
• Sciences Vivant
• Autre

Autre secteur d'activité

Lieu d’implantation du projet :

• France
• Europe
• Afrique
• Autre

Quel pays ?AfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedonia (Republic of)MadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussian FederationRwandaSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Province of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States of AmericaUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)Viet NamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe

Etes-vous déjà accompagné par un organisme public/privé/incubateur/pépinière, etc ?

• Oui
• Non

Si oui lequel ?

Etat d’avancement global du projet : *

Quelles sont les prochaines étapes ? *

Quel est le timing prévisionnel du projet (délai de réalisation) ?

3. Besoins de financement

Avez-vous des fonds propres : *

• Oui
• Non

Montant en fonds propres

Avez-vous déjà fait une levée de fonds : *

• Oui
• Non

Montant en levée de fonds

Envisagez-vous une levée de fonds dans les prochains mois ? *

• Oui
• Non

Montant de levée de fonds dans les prochains mois *

Avez-vous déjà obtenu des aides/financements publics ou privés ?

• Oui
• Non

De quel organisme ? *

Avez-vous des demandes de financement en cours ?

• Oui
• Non

De quel organisme ? *

Quels sont les besoins financiers pour mener à bien votre projet ? (en €) : *

Montant de financement à demander (en €) : *

4. Etat des partenariats

Avez-vous déjà des clients ?

• Oui
• Non

Combien de clients ?

Avez-vous déjà des partenaires (commerciaux, financiers, publics, etc) ? : *

• Oui
• Non

Quels partenaires commerciaux ?

Avez-vous signé des accords commerciaux, de partenariats, etc ? *

• Oui
• Non

Quel partenaire ?

Etes vous déjà en contact avec un consultant pour votre accompagnement ? *

• Oui
• Non

Si oui dites nous quel consultant, si non dites nous lequel vous intéresse ?

Seriez vous également intéressé par un accompagnement : *

• Commercial
• Marketing / Communication
• Digital
• Comptabilité / Finance

Comment avez-vous connu nos services de financement ? *AllPeopleFromAfrikaTechGooglePar recommandationArticle de presseLinkedInFacebookEvénement B2B

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